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Modulo da stampare

Il presente form vale solo come prenotazione. L’iscrizione al corso verrà confermata dalla segreteria dopo il riscontro del versamento della quota a mezzo bonifico bancario.

Attenzione: tutti i campi sono obbligatori

Nome del corso/evento:


Nome:


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Qualifica:


Codice Fiscale e / o P. I.V.A.:


Luogo di nascita:


Data di nascita:


Indirizzo completo:


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Sede di lavoro:


INFORMATIVA DEL PROVIDER

Ai fini dell’acquisizione dei crediti formativi ECM, in base al Programma Nazionale di Educazione Continua in Medicina (decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come integrato dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, per l’istituzionalizzazione in Italia della E.C.M.) è necessaria la presenza effettiva del 100% rispetto alla durata complessiva dell’evento formativo residenziale da parte degli Operatori Sanitari iscritti e partecipanti a ciascun evento. Pertanto, si rende noto ai Sig.ri Partecipanti ai Corsi ECM che in caso di assenza, anche breve e dipendente da cause di forza maggiore, non sarà possibile rilasciare l’attestato con riconoscimento dei crediti ECM, ma, considerato il venir meno del presupposto della presenza effettiva al 100%, verrà rilasciato al partecipante un attestato di sola partecipazione al Corso ECM.
In caso di rinuncia al corso, poiché il bonifico è considerato conferma della prenotazione, una disdetta entro 1 settimana dalla data del bonifico effettuato comporterà la perdita del 30% della quota di partecipazione; oltre tale termine, invece, ci sarà una perdita della totalità dell’importo, salvo non si provveda ad un’ “auto sostituzione”. LE QUOTE o parte di esse PAGATE IN MANIERA RATEALE NON POSSONO ESSERE RESTITUITE , Anche in questo caso si può provvedere esclusivamente all’auto sostituzione.

Bonifico bancario da effettuarsi su : CC intestato a:

Associazione Ipertesto
IBAN: IT07X0501803400000016761967
Inviare copia della ricevuta via fax. Del bonifico effettuato e della stampa di questa scheda di iscrizione allo 08119512594 08119722026 e-mail corsiecm@ipertesto.org .